上越地域消防事務組合

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各種様式

予防関係   ※押印の廃止、電子メール及び郵送による届出についてはこちら 

危険物関係

  • 1.設置許可申請書 [PDF] [Excel]
  • 2.設置許可申請書(移送取扱所)[PDF] [Excel]
  • 3.変更許可申請書 [PDF] [Excel]
  • 4.変更許可申請書(移送取扱所)[PDF] [Excel]
  • 5.仮使用承認申請書 [PDF] [Excel]
  • 6.変更許可及び仮使用承認申請書 [PDF] [Excel]
  • 7.変更許可及び仮使用承認申請書(移送取扱所)[PDF] [Excel]
  • 8.政令第23条の適用申請 [PDF] [Excel]
  • 9.完成検査申請書 [PDF] [Excel]
  • 10.完成検査申請書(移送取扱所)[PDF] [Excel]
  • 11.完成検査前検査申請書(タンク検査) [PDF] [Excel]
  • 12.完成検査済証再交付申請書 [PDF] [Excel]
  • 13.完成検査済証紛失届出 [PDF] [Excel]
  • 14.許可書・タンク検査済証再交付申請書 [PDF] [Excel]
  • 15.構造設備明細書(製造所・一般取扱所)[PDF] [Excel]
  • 16.構造設備明細書(屋内貯蔵所)[PDF] [Excel]
  • 17.構造設備明細書(屋外タンク貯蔵所)[PDF] [Excel]
  • 18.構造設備明細書(屋内タンク貯蔵所)[PDF] [Excel]
  • 19.構造設備明細書(地下タンク貯蔵所)[PDF] [Excel]
  • 20.構造設備明細書(簡易タンク貯蔵所)[PDF] [Excel]
  • 21.構造設備明細書(移動タンク貯蔵所)[PDF] [Excel]
  • 22.構造設備明細書(積載式移動タンク貯蔵所 ※国際海事機構採択)[PDF] [Excel]
  • 23.構造設備明細書(屋外貯蔵所)[PDF] [Excel]
  • 24.構造設備明細書(給油取扱所)[PDF] [Excel]
  • 25.構造設備明細書(販売取扱所)[PDF] [Excel]
  • 26.構造設備明細書(移送取扱所)[PDF] [Excel]
  • 27.仮貯蔵仮取扱承認申請書 [PDF] [word] →記入例
  • 28.震災時等における危険物の仮貯蔵・仮取扱い事前計画書 [PDF] [Word]
  • 29.軽微な変更届出書 [PDF] [Excel]
  • 30.名称等変更届出書 [PDF] [Excel]
  • 31.譲渡引渡届出書 [PDF] [Excel]
  • 32.品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 [PDF] [Excel]
  • 33.廃止届出書 [PDF] [Excel]
  • 34.危険物保安統括管理者選任・解任届出書 [PDF] [Excel]
  • 35.危険物保安監督者選任・解任届出書 [PDF] [Excel]
  • 36.危険物取扱等実務経験証明 [PDF] [word] →記入例
  • 37.予防規程制定・変更認可申請書 [PDF] [Excel]
  • 38.移送の経路等に関する書面 [PDF] [Excel]
  • 39.新基準適合届出書 [PDF] [Excel]
  • 40.特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書(タンクの腐食防止等の状況)[PDF] [Excel]
  • 41.特定屋外タンク貯蔵所の内部点検時期延長届出書(危険物の貯蔵管理等の状況)[PDF] [Excel]
  • 42.設置(変更)許可申請の取下げ申請 [PDF] [Excel]
  • 43.設置(変更)許可の取消し申請 [PDF] [Excel]
  • 44.使用休止・再開届出書 [PDF] [Excel]
  • 45.災害発生届出書 [PDF] [Excel]
  • 46.火気使用工事届出書 [PDF] [Excel]
  • 47.地下貯蔵タンク等の在庫管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書 [PDF] [Excel]
  • 48.休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 [PDF] [Excel]
  • 49.休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 [PDF] [Excel]
  • 50.少量危険物(指定可燃物)貯蔵・取扱い届出書 [PDF] [Excel]
  • 51.少量危険物(指定可燃物)貯蔵・取扱い廃止届出書 [PDF] [Excel]
  • 52.少量危険物・指定可燃物タンク検査申請書 [PDF] [Excel]
  • 53.別記1-1 製造所等定期点検記録表(積載式移動タンク貯蔵所を除く)[PDF][Word
  • 54.別記1-2積載式移動タンク貯蔵所定期点検記録表[PDF][Word
  • 55.別記2  製造所、一般取扱所点検表[PDF][Word

  • 56.別記3-1 屋内貯蔵所(平屋建)点検表[PDF][Word
  • 57.別記3-2 屋内貯蔵所(平屋建以外)点検表[PDF][Word
  • 58.別記3-3 屋内貯蔵所(他用途部分を有するもの)点検表[PDF][Word
  • 59.別記4-1 屋外タンク貯蔵所(固定屋根式)点検表[PDF][Word

  • 60.別記4-2 屋外タンク貯蔵所(浮き屋根式)点検表[PDF][Word

  • 61.別記5  地下タンク貯蔵所点検表[PDF][Word

  • 62.別記6  移動タンク貯蔵所点検表[PDF][Word

  • 63.別記7  屋外貯蔵所点検表[PDF][Word

  • 64.別記8-1 給油取扱所(屋外)点検表[PDF][Word

  • 65.別記8-2 給油取扱所(屋内)点検表[PDF][Word

  • 66.別記8-3 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所(屋外)点検表[PDF][Word

  • 67.別記8-4 顧客に自ら給油等をさせる給油取扱所(屋内)点検表[PDF][Word

  • 68.別記9  移送取扱所点検表[PDF][Word

  • 69.別記10-1 一般取扱所(吹付塗装作業等)点検表[PDF][Word

  • 70.別記10-2 一般取扱所(焼入れ作業等)点検表[PDF][Word

  • 71.別記10-3 一般取扱所(ボイラー、バーナー等による危険物の消費施設)点検表[PDF][Word

  • 72.別記10-4 一般取扱所(充てん施設)点検表[PDF][Word

  • 73.別記10-5 一般取扱所(詰替え施設)点検表[PDF][Word

  • 74.別記10-6 一般取扱所(油圧装置等)点検表[PDF][Word

  • 75.別記11-1 屋内(外)消火栓設備点検表[PDF][Word

  • 76.別記11-2 水噴霧消火栓設備点検表[PDF][Word

  • 77.別記11-3 泡消火栓設備点検表[PDF][Word

  • 78.別記11-4 二酸化炭素消火設備点検表[PDF][Word

  • 79.別記11-5 ハロゲン化物消火設備点検表[PDF][Word

  • 80.別記11-6 粉末消火設備点検表[PDF][Word

  • 81.別記12  自動火災報知設備点検表[PDF][Word

  • 82.別記13  冷却用散水設備点検表[PDF][Word

  • 83.別記14  水幕設備点検表[PDF][Word

表示制度関係

旅館・ホテルの消防法令等適合状況照会関係

  • 1.旅館・ホテルの消防法令等適合状況に関する照会書[PDF][Word]

応急手当講習関係

  • 1.応急手当講習依頼書[PDF] [Word]
  • 2.応急手当講習受講者名簿 [PDF] [Word]
  • 3.普通救命講習受講申込書 [PDF] [Word]
  • 4.上級救命講習受講申込書 [PDF] [Word]
  • 5.応急手当普及員講習受講申込書 [PDF] [Excel]
  • 6.応急手当普及員再講習受講申込書 [PDF] [Excel]
  • 7.応急手当講習資器材借用依頼書[PDF][Word]
  • 8.応急手当普及員による普通救命講習開催届出書[PDF][Word]
  • 9.応急手当普及員による普通救命講習実施報告書[PDF][Word]

NET119の登録申請・変更関係

  • 1.登録希望の皆様へ[PDF
  • 2.緊急通報システムご登録規約[PDF
  • 3.利用登録・変更・廃止申請書兼同意書[PDF] [Word]
  • 4.利用登録・変更・廃止申請書兼同意書 記載例[PDF]
  • 5.パンフレット[PDF]
  • 6.ご利用ガイド(スマートフォン版)[PDF]
  • 7.ご利用ガイド(携帯電話版)[PDF]

FAX119の利用申込・変更関係

  • 1.FAX119の利用申込・変更届出書[PDF] [Word]

情報公開・自己情報開示等請求関係

▼ 情報公開請求

  • 1.情報公開請求書[PDF] [Word]
  • 2.情報公開請求書(代理人入)[PDF] [Word]
  • 3.委任状(情報公開請求書用)[PDF] [Word]

▼ 自己情報開示等請求

  • 1.保有個人情報開示請求書[PDF] [Word]
  • 2.保有個人情報の開示の実施方法等申出書[PDF] [Word]
  • 3.委任状(保有個人情報開示請求書)[PDF] [Word]

入札・契約関係

▼請求書等

  • 請求書等の押印省略について [PDF]
  • 1-1.【押印必要】請求書① [PDF] [Excel]
  • 1-2.【押印不要】請求書② [PDF] [Excel] [記載例]
  • 2.中間前払金認定請求書 [PDF] [Word]
  • 3.入札書兼見積書(工事・委託/単体用)[PDF] [Excel]
  • 4.入札書兼見積書(工事/ JV用)[PDF] [Excel]
  • 5.入札書兼見積書(物品)[PDF] [Excel]
  • 6-1.【押印不要】見積書(工事・委託) [PDF] [Excel] [記載例]
  • 6-2.【押印不要】見積書(物品) [PDF] [Excel] [記載例]
  • 7-1.【押印不要】委任状(請求及び受領に関する権限の委任) [PDF] [Word] [記載例]
  • 7-2.【押印必要】委任状(工事・委託・物品)①[PDF] [Word] 
  • 7-3.【押印不要】委任状(工事・委託・物品)②[PDF] [Word] [記載例]
  • 7-4.【押印必要】委任状(工事 /JV用) [PDF] [Word]

▼入札参加資格審査申請に関する書類

■物品

随時申請(有効期間が入札参加資格が認められた日から令和8年9月30日まで)               

  • 物品入札参加資格審査申請書記載要領 [PDF
  • 1.物品入札参加資格審査申請書 [PDF] [Word]
  • 2.希望業種表 [PDF] [Excel]
  • 3.暴力団等の排除に関する誓約書 [PDF] [Word]
  • 4.委任状 [PDF] [Word]
  • 5.使用印鑑届 [PDF] [Word]
  • 6.資格審査申請書記載事項変更届 [PDF] [Word]
  • 7.廃業等届出書 [PDF] [Word]

■建設工事

 建設工事の、有効期間が令和6年4月1から令和8年3月31日までの申請については下記の定期申請様式を、有効期間が令和6年3月31日までの申請については随時申請の様式を、それぞれ使用してください。

定期申請(有効期間が令和6年4月1日から令和8年3月31日まで)

  • 建設工事入札参加資格審査申請書提出要領(6・7年度申請用)[PDF]
  • 1.建設工事入札参加資格審査申請書(第1号様式)(6・7年度申請用)[PDF][Excel]
  • 2.営業所一覧表(第2号様式)[PDF] [Excel]
  • 3.技術職員数等に関する書類(第3号様式)[PDF] [Excel]
  • 4.工事経歴書(補足資料1) [PDF] [Excel]
  • 5.経営事項審査申請時から3年前の事業年度工事施工金額(補足資料2)[PDF] [Excel]
  • 6.暴力団等の排除に関する誓約書 [PDF][Word]
  • 7.市内営業所に係る調査表(工事)[PDF] [Word]
  • 8.委任状  [PDF] [Word]
  • 9.舗装機械の所有状況等に関する書類 (第6号様式)[PDF] [Word]
  • 10.適用除外申告書[PDF][Word]
  • 11.解体工事に係る調査票(6・7年度申請用)[PDF][Word]

随時申請(有効期限が令和6年3月31日まで)

  • 建設工事入札参加資格審査申請書提出要領(4・5年度申請用)[PDF]
  • 1.建設工事入札参加資格審査申請書(第1号様式)(4・5年度申請用)[PDF][Excel]
  • 2.営業所一覧表(第2号様式)[PDF] [Excel]
  • 3.技術職員数等に関する書類(第3号様式)[PDF] [Excel]
  • 4.工事経歴書(補足資料1) [PDF] [Excel]
  • 5.経営事項審査申請時から3年前の事業年度工事施工金額(補足資料2)[PDF] [Excel]
  • 6.暴力団等の排除に関する誓約書 [PDF][Word]
  • 7.市内営業所に係る調査表(工事)[PDF] [Word]
  • 8.委任状  [PDF] [Word]
  • 9.適用除外申告書[PDF][Word]
  • 10.解体工事に係る調査票(4・5年度申請用)[PDF][Word]
  • 11.建設工事入札参加資格変更届出書[PDF][Word]
  • 12.建設工事廃業届出書[PDF][Word]

■建設コンサルタント

 建設コンサルト等業務の、有効期間が令和6年4月1から令和8年3月31日までの申請については下記の定期申請様式を、有効期間が令和6年3月31日までの申請については随時申請の様式を、それぞれ使用してください。

定期申請(有効期間が令和6年4月1日から令和8年3月31日まで

  • 建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書提出要領(6・7年度申請用)[PDF]
  • 1.建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書(第1号様式)(6・7年度申請用) [PDF] [Excel]
  • 2.入札参加希望業種(部門)一覧(第2号様式) [PDF] [Excel]
  • 3.営業所一覧表(第4号様式) [PDF] [Excel]
  • 4.技術職員調書(第5号様式) [PDF] [Excel]
  • 5.技術職員経歴書(第6号様式)[PDF] [Exel]
  • 6.入札参加希望業種(部門)に係る受託業務経歴書(補足資料1)[PDF] [Word]
  • 7.入札参加希望業種(部門別)実績高一覧表(補足資料2)[PDF] [Excel]
  • 8.暴力団等の排除に関する誓約書 [PDF] [Word]
  • 9.市内営業所に係る調査表(建設コンサルタント等業務)[PDF] [Word]
  • 10.委任状 [PDF] [Word]

随時申請(有効期限が令和6年3月31日まで)

  • 建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書提出要領(4・5年度申請用)[PDF]
  • 1.建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書(第1号様式)(4・5年度申請用) [PDF] [Excel]
  • 2.入札参加希望業種(部門)一覧(第2号様式) [PDF] [Excel]
  • 3.営業所一覧表(第4号様式) [PDF] [Excel]
  • 4.技術職員調書(第5号様式) [PDF] [Excel]
  • 5.技術職員経歴書(第6号様式)[PDF] [Exel]
  • 6.入札参加希望業種(部門)に係る受託業務経歴書(補足資料1)[PDF] [Word]
  • 7.入札参加希望業種(部門別)実績高一覧表(補足資料2)[PDF] [Excel]
  • 8.暴力団等の排除に関する誓約書 [PDF] [Word]
  • 9.市内営業所に係る調査表(建設コンサルタント等業務)[PDF] [Word]
  • 10.委任状 [PDF] [Word]
  • 11.建設コンサルタント等業務入札参加資格変更届出書[PDF][Word]
  • 12.建設コンサルタント等業務廃業届出書[PDF][Word]

▼その他

  • 1.工事着手届兼現場代理人等選任届 [PDF] [Excel]
  • 2.現場代理人兼任承認申請書 [PDF] [Word]
  • 3.現場代理人等変更届 [PDF] [Excel]
  • 4.工程表 [PDF] [Excel]
  • 5.工事履行状況報告書[PDF] [Word]
  • 6.工事完成届 [PDF] [Excel]
  • 7.一部履行届(既済部分確認依頼書)[PDF] [Excel]
  • 8.業務経歴書 [PDF] [Word]
  • 9.業務計画書 [PDF] [Excel]
  • 10.業務着手届兼業務責任者等選任届 [PDF] [Excel]
  • 11.業務責任者等変更届 [PDF] [Excel]
  • 12.業務完了報告書(委託)[PDF] [Excel]
  • 13.質疑書(工事・委託)[PDF] [Word]
  • 14.質疑書(物品)[PDF] [Word]
  • 15.同等品確認申請書(物品)[PDF] [Word]
  • 16.誓約書(社会保険等の加入推進対策) [PDF] [Word]
  • 17.請負代金内訳書 [PDF] [Word]